认证: 赵永 主治医师 西京医院 手外科
一直以来,患者比较关心的是诊断问题,当明确了神经损伤后去医院就诊,碰到专业对口的医生,会得到明确的治疗时间及方案,下边针对这个问题问我简单阐明一下:依据受伤的性质及伤口情况,如果是锐性切割伤,伤口整洁,可以一起修复神经及关闭伤口,其他建议二期修复神经。神经损伤性质不明确的可以建议观察3个月,行肌电图明确,如无明确恢复,建议早期手术探查修复 。神经损伤超过18个月,神经支配末梢靶器官上终板退化,崩解就没有修复价值了,只能考虑功能重建了,会让很多患者抱憾终生!
臂丛神经损伤是一种严重的周围神经损伤,随着交通业的发展,车辆的增速远远大于道路的扩建,加之对交通规则遵守的缺失,近年来,臂丛神经损伤呈明显上升趋势。大多数患者是摩托车车祸,部分患者还有酒驾史。因此,我们一定要引起足够的重视。一旦造成臂丛神经损伤,后果还是比较严重的,会对患肢造成功能障碍,特别是全臂丛神经撕脱伤,其疗效目前国际上来讲也是很有限的,与患者的要求相去甚远。所以最好的治疗就是预防!首先我们建议一定要遵守交通规则,即便是骑摩托车也要戴头盔,不要饮酒。所有臂丛患者都有不遵守规则的表现。其次,一旦发生臂丛神经损伤,首要任务就是救命,这类患者往往伴有昏迷、骨折等其它脏器损伤,所以救命是第一位的;其次是骨折的处理,必要的话需行手术内固定治疗;对于臂丛损伤患者虽然十分着急但也不必太过焦虑,臂丛损伤可以分为根性损伤、束支部损伤;不全损伤、完全损伤(撕脱伤)、神经休克等。神经休克不需要治疗、轻度损伤可以保守治疗,根性撕脱伤必须尽早手术。因此对于患者最早就诊时间在伤后三周,只有在此时做肌电图检测才能判断是否存在臂丛损伤还是单纯神经休克;如果在此时肌电图检测提示是根性撕脱伤的话应该立即手术治疗,如果全身条件允许的话;如果是根性部分或者束支部部分损伤,我们可以观察保守治疗三个月,如果没有功能恢复再考虑手术治疗。我每次对臂丛损伤首诊患者都会介绍什么是臂丛损伤,因为只有患者了解了什么是臂丛损伤才会很好配合治疗,提高依从性,从而提高疗效。所谓臂丛神经损伤就是上臂神经损伤,为什么叫做臂丛呢?因为支配上臂的神经像丛林一样多,一棵树不能叫做丛林,只有好多棵树才能称之为丛林,那么人类上肢有多少根神经支配呢?一共有五根神经,简单地来讲就是:第一根指挥肩关节外展上举活动;第二根神经主管肘关节屈曲功能;第三根管伸肘、伸腕伸指;第四根控制手腕手指的屈曲活动;第五根主管手部的精细动作(类似女同志打毛衣等)。因此当整个上肢动作都不能做了意味着全臂丛损伤-即五根神经全部损伤,如果是撕脱伤那就是最严重的臂丛损伤了。如果是肩关节和肘关节功能障碍意味着第一、二、三根神经损伤,临床上又称为臂丛上中干损伤。如果是手部功能障碍表明是第四、五两根神经受累,我们又称为臂丛下干损伤。所以临床常见就这三种损伤,患者可以根据我所说的做出初步判断,至于精准诊断还是需要来医院做肌电图、MRI和超声检测的。对于上中干损伤其预后还是可以达到80%左走,对于下干损伤疗效只有50%~60%了,而全臂丛根性撕脱伤疗效就更差一点了,因此一旦诊断明确,我们还是建议尽早手术治疗。手术主要有神经松解、神经移植修复和神经移位修复术,对于臂丛损伤最为主要的是神经移位术,常见的有:副神经移位术、健侧颈7移位术、肋间神经移位术、Oberlin术、肱肌肌支移位术、和旋后肌肌支移位术。根据不同的伤情采用不同的移位修复术,这个我会另外撰文详细一一描述。臂丛损伤的预后疗效不仅取决于受伤程度、也取决于手术的好坏、更取决于术后的康复锻炼。三者缺一不可:伤得越重疗效越差;手术不到位效果会打折扣;锻炼不好康复欠缺那疗效必然受到影响。因此预防发生或者减轻发生时对肢体的创伤能量可以降低损伤的程度;找到正确的医院和医生就诊可以确保手术的成功;而我个人认为术后的康复才是最为重要的,正如我们顾院士提出的术后三大法宝:主动锻炼+神经电刺激治疗+神经营养药物应用。坚持这三大法宝就会极大提高我们的疗效,让患者可以恢复肢体功能重返工作岗位和提高生活质量。我也希望患者能正确认识臂丛神经损伤、正确治疗臂丛损伤、正确锻炼康复损伤的肢体。本文系徐雷医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1.术后48小时候开始屈伸五指功能锻炼,使屈肌腱可在腱鞘内充分滑动防止肌腱粘连。注意点:1).术后早期不宜锻炼过多,屈伸10次左右即可。2).屈指时五指完全触碰到手掌或纱布敷料,伸指时完全伸直。如果因为疼痛无法动作主动完成到位,可用另一侧手帮助下被动完成。2.术后第5-6天开始,可以根据情况增加屈伸五指锻炼到每日100次左右。建议视情况分次锻炼,勿集中锻炼。以免因屈伸锻炼过度引发腱鞘炎等不适。3.术后1月后,可以使患手逐步开始参与轻体力要求的日常生活劳动,但手腕处勿负重,避免腕部用力提拎重物。4.一般手麻症状恢复平均在术后6个月左右。术后第2、3个月时腕掌部疤痕有不适感为正常现象,但此时仍需要用手进行适度的日常生活作业来功能锻炼,不适感一般会随时间推移逐步缓解。5.恢复过程中如有其他不适或不放心处可至门诊就诊咨询。
神经卡压综合征是对一类疾病的统称。常见的有腕管综合征,肘管综合征,胸廓出口综合征等等。这是一类常见的周围神经疾病。典型表现为手部的麻木和无力,肌肉萎缩。常和颈椎病混淆。很多时候,很多医生也无法分辨他们
手麻都是颈椎病吗? 张阿姨是位会计,今年50周岁刚退休,最近老是感觉右手麻,近来发现睡觉时会麻醒而且手部肌肉也萎缩了。医生怀疑是“颈椎病”,建议她做颈椎磁共振,可检查结果并没有什么异常。那么到底是什么原因呢? 张阿姨来到华山医院就诊,做了个肌电图后诊断马上明确了。原来是“腕管综合症”,也就是腕部正中神经受到卡压。临床表现常为拇、食、中指的麻木,严重者有夜间麻醒史以及手部肌肉萎缩。医生在她的腕部开了个1cm的小切口,手术后张阿姨的手麻症状很快缓解了。其实还有一种“手麻”主要是环、小指的麻木,严重者伴有手部骨间肌肉萎缩、影响精细活动,这是因为尺神经在肘部受到卡压,即所谓的“肘管综合症”,需要手术松解。腕管综合征 腕管综合征是最常见的周围神经卡压综合征。是因正中神经在腕部受压而造成的手部桡侧三指半疼痛、麻木及进行性的大鱼际肌萎缩等症状,严重者常有手部夜间麻醒。晚期大鱼际肌萎缩,拇指对掌功能障碍。肌电图提示正中神经在腕部感觉和运动传导速度减慢。对于病程短、症状轻的患者可先采取休息、局封、物理治疗以及神经营养药物等保守治疗;对于症状明显、保守治疗无效者建议手术,目前方法主要为开放性腕横韧带切断术与内窥镜下腕横韧带切断术。肘管综合征 肘管综合征是尺神经在肘部尺神经沟内受压所产生的一系列症状体征,是发病率仅次于腕管综合征的周围神经卡压综合征。患者常有肘关节外伤或脱位病史,典型临床表现为手背尺侧及手掌尺侧一指半感觉减退或异常,而前臂内侧感觉正常。骨间肌萎缩,病程长者伴有爪形手畸形。肌电图亦可提示肘部尺神经因卡压导致的一系列电生理表现。肘管综合征一般须手术治疗,可根据尺神经受压程度及肘部卡压因素选择单纯肘管切开减压、肱骨内上髁切除或尺神经前置术。指屈肌腱狭窄性腱鞘炎 指屈肌腱狭窄性腱鞘炎又称“扳机指”,是由于指屈肌腱在纤维鞘管起始部反复磨擦增厚而导致的屈伸指活动费力或受限,以拇、中、环指多发。临床表现为手指屈伸活动时伴弹响发生;掌指关节掌侧可触及硬韧结节并伴有压痛;手指屈伸活动受限。对于早期症状较轻的患者,可考虑理疗、封闭等保守治疗;对反复发作的经多次局部封闭及其他保守治疗无效的狭窄性腱鞘炎,可通过手术切开滑车、部分切除腱鞘解除不适。手部肿块 手部肿块很常见,但极少是恶性的,主要为良性肿瘤及一些非肿瘤性肿物,其中以后者占主要部分,如腱鞘囊肿、皮脂腺囊肿、表皮样囊肿等。还有炎症性肿物亦呈现肿块,如结核性掌指骨结核、脓性肉芽肿等。常见手部的良性肿瘤以血管瘤、内生性软骨瘤、血管球瘤、神经鞘瘤和巨细胞瘤较多见。小的良性肿块若影响手部美观和功能,可行手术切除,但有一定的复发率。恶性肿瘤所占比例极少,主要有黑色素瘤、滑膜肉瘤、上皮样肉瘤等,除手术切除外,还需辅以放疗、化疗及免疫治疗等。
腱鞘炎肌腱狭窄性腱鞘炎就是肌腱外层的包皮发生长期炎症、局部管道狭窄导致的疼痛和活动障碍。肌腱和腱鞘的关系就像电线中金属线和外皮塑料的关系。主要是肌腱长期在此过度摩擦,局部劳损,即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症,引起肿胀、疼痛,称为腱鞘炎。若不治疗,便有可能发展成永久性活动不便。拇指狭窄性腱鞘炎常发生于手工活或家务活较多的中老年女性。腕关节腱鞘炎常发生于端提重物较多的女性,尤其产后半年内的女性及照看婴幼儿的女性。临床表现手指常发生在拇、中、环指,起病初期在手指屈伸时产生弹响、疼痛,故又称“扳机指”。疼痛一般发生于掌指关节,大多病人会感觉近节指骨也有疼痛。掌指关节处一般可触及结节,有压痛。患者常自述关节活动不灵活,关节肿胀。严重时关节绞锁在屈曲或伸直位,关节不能伸直或屈曲。本病偶见于小儿,双侧拇指处于屈曲位,不能主动伸直。手腕常发生于桡骨茎突和尺侧腕伸肌腱,伸腕尺偏或桡偏时痛重。治疗初诊或症状较轻时,可采用制动、理疗或局部封闭保守治疗,症状也可缓解,但再次劳累后容易复发。止痛药有效,膏药一般无效。如果非手术治疗症状改善不明显或反复发作时可采用手术治疗。手术治疗并非切开肌腱周围的腱鞘,并切除一部分,如果此处有肌腱粘连也应同时松解。手术效果较好,复发者较少。小针刀治疗也可,但对解剖不熟悉者或遇有解剖变异者,肌腱和神经损伤者常见。小儿2岁以内可以观察,如果不恢复要及时手术治疗。术后锻炼术后2小时内要多用手压迫手术部位,防止出血。第二天就要开始进行手术部位的伸屈锻炼,锻炼要尽量伸直和尽量屈曲,每天3-5次,每次伸屈10下,防止粘连。预防注意工作时保持正确姿势,避免关节的过度劳损,定时休息。在洗衣、做饭、编织毛衣、打扫卫生等家务劳动时,要注意手指、手腕的正确姿势,不要过度弯曲或后伸;提拿物品不要过重;手指、手腕用力不要过大。连续工作时间不宜过长,工作结束后要搓搓手指和手腕,再用热水泡手。冬天洗衣服时最好用温水,下雪后扫雪也要戴上棉手套,防止手部受寒。对于长期伏案办公人员来说,应采用正确的工作姿势,尽量让双手平衡,手腕能触及实物,不要悬空。手腕关节做360度的旋转;或将手掌用力握拳再放松,来回多做几次或将手指反压或手掌反压几下,都可以有效缓解手部的酸痛。感觉身体关节疲劳时可以泡热水澡,舒解一下紧绷的肌肉,或是在酸痛的部位进行热敷。常使用电脑易患腱鞘炎。发病的示意图及切口设计术中切开腱鞘松解术后切口约1.4cm本文系曹松华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。